Schlafmedizin - Grundlagen und Praxis

Schlafstörungen zählen zu den häufigen Beschwerden in der Praxis. Sie treffen fast jeden irgendwann einmal, ohne dass diese Störung zwingend Krankheitswert annehmen muss. Sind die Patienten davon jedoch häufiger oder chronisch betroffen, leiden sie darunter und bedürfen unbedingt medizinischer Aufmerksamkeit.

Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten haben zu einer Flut von Einzeldarstellungen und Einzelempfehlungen geführt. Hier schließt das vorliegende Buch eine große Lücke. Mit der 2. Auflage des bewährten Werkes "Schlafmedizin - Grundlagen und Praxis" ist es dem Autorenteam erneut gelungen, einfach, übersichtlich und klar das vorhandene Wissen zu gliedern und für jeden Stand des Vorwissens relevante Informationen zum Schlaf, seinen Störungen und deren Behandlungen zu geben. Unter Berücksichtigung der Neuordnung der Schlafstörungen nach ICSD-2 ist die für Praxis und Wissenschaft erforderliche ICD-10 Kategorisierung mit aufgeführt. Fragebögen, Register und ein ausführliches Glossar erleichtern den Umgang mit dem Buch und spiegeln seinen engen Praxisbezug wider.



1. Anmerkungen zum Gebrauch 16

2. Grundlagen des Schlafes 20

2.1. Phänomenologie des Schlafes 20

2.2. Schlafphysiologie 21

2.2.1. Neurotransmitter-Systeme 24

2.2.2. Atmungs- und Kreislaufregulation 27

2.2.3. Temperaturregulation 27

2.2.4. Hormonelle Sekretion 27

2.3. Funktionen des Schlafes 29

2.3.1. Homöostatische Theorien 29

2.3.2. Heteroplastische Theorien 29

2.3.2.1. Entwicklungstheorien 29

2.3.2.2. Erhaltungstheorien 30

2.4. Entwicklung des Schlafes über die Lebensspanne 30

2.4.1. Beeinflussende Bedingungen des Nachtschlafes 33

3. Systematik der Schlafstörungen (entsprechend ICSD-2) 36

3.1. Insomnien 36

3.1.1. Anpassungsbedingte oder akute Insomnie (F51.0) 39

3.1.2. Psychophysiologische Insomnie (F51.0) 40

3.1.3. Paradoxe Insomnie (F51.0) 42

3.1.4. Idiopathische Insomnie (G47.0) 44

3.1.5. Insomnie bei psychiatrischer Erkrankung (F51.0; F51.8 + ggf. Krankheiten Appendix B, 3.10.) 46

3.1.6. Insomnie bei inadäquater Schlafhygiene (F51.0) 48

3.1.7. Verhaltensabhängige Insomnie im Kindesalter (F98.8) 49

3.1.8. Insomnie bei Medikamenten- oder Substanzmissbrauch (F51.8 + ggf. Krankheiten Appendix B, 3.10.) 51

3.1.9. Insomnie bei organischer Erkrankung (G47.0 + Grunderkrankung) 56

3.1.10. Insomnie ohne Zusammenhang mit Substanzen oder definierte Körperkrankheiten, nicht spezifiziert (Nichtorganische Insomnie NOS) 57

3.1.11. Physiologische (organische) Insomnie, nicht spezifiziert 57

3.2. Schlafbezogene Atmungsstörungen 57

3.2.1. Zentrale Schlafapnoesyndrome 58

3.2.1.1. Primäres zentrales Schlafapnoesyndrom (G47.3) 58

3.2.1.2. Zentrales Schlafapnoesyndrom bei Cheyne Stokes Atmung (G47.30; R06.3) 61

3.2.1.3. Zentrale Schlafapnoe bei periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe (G47.3; R06.3) 64

3.2.1.4. Zentrales Schlafapnoesyndrom bei organischen Erkrankungen – nicht Cheyne Stokes Atmung (G47.3 + Grunderkrankung) 65

3.2.1.5. Zentrales Schlafapnoesyndrom bei Drogen oder Substanzgebrauch (G47.30 + ggf. Krankheiten Appendix B, 3.10.) 66

3.2.1.6. Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter (P28.3) 67

3.2.2. Obstruktives Schlafapnoesyndrom 69

3.2.2.1. Obstruktives Schlafapnoesyndrom im Erwachsenenalter (G47.31) 69

3.2.2.2. Obstruktives Schlafapnoesyndrom im Kindesalter (G47.31) 74

3.2.3. Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämie-Syndrome 78

3.2.3.1. Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation, idiopathisch (G47.32) 78

3.2.3.2. Kongenitales zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom (G47.32) 79

3.2.4. Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie infolge anderer Erkrankungen 80

3.2.4.1. Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie infolge parenchymatöser oder vaskulärer Lungenerkrankungen (G47.32 + Grunderkrankung) 80

3.2.4.2. Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie infolge einer Obstruktion der unteren Atemwege (G47.32 + Grunderkrankung) 81

3.2.4.3. Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie infolge neuromuskulärer oder Brustwand- Erkrankungen (G47.32 + Grunderkrankung) 82

3.2.5. Andere schlafbezogene Atmungsstörungen 84

3.2.5.1. Schlafapnoe/schlafbezogene Atmungsstörung, nicht spezifiziert (G47.39) 84

3.2.5.2. Komplexe Schlafapnoe (in der ICSD-2 nicht klassifiziert; G47.38) 84

3.3. Hypersomnien zentralen Ursprungs 85

3.3.1. Narkolepsie mit Kataplexie (G47.4) 85

3.3.2. Narkolepsie ohne Kataplexie (G47.4) 88

3.3.3. Symptomatische Narkolepsie im Rahmen anderer Erkrankungen (G47.4) 90

3.3.4. Narkolepsie, nicht spezifiziert (G47.4) 91

3.3.5. Rezidivierende Hypersomnie (G47.8) 91

3.3.6. Idiopathische Hypersomnie mit langer Schlafdauer (G47.1) 92

3.3.7. Idiopathische Hypersomnie ohne verlängerte Schlafdauer (G47.1) 93

3.3.8. Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom (F51.1) 94

3.3.9. Symptomatische Hypersomnie bei körperlicher Erkrankung (G47.1 + Grunderkrankung) 95

3.3.10. Hypersomnie durch Medikamenten- und Substanzgebrauch (G47.1 + ggf. Krankheiten Appendix B, 3.10.) 96

3.3.11. Nichtorganische Hypersomnie (F51.9) 97

3.3.12. Organisch bedingte Hypersomnie, nicht spezifiziert (G47.9) 98

3.4. Störungen des circadianen (Schlaf-)Rhythmus 98

3.4.1. Verzögertes Schlafphasen-Syndrom (G47.2; F51.2) 99

3.4.2. Vorverlagertes Schlafphasen-Syndrom (G47.2; F51.2) 99

3.4.3. Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster (G47.2; F51.2) 99

3.4.4. Freilaufendes Schlaf-Wach-Muster (Abweichung von 24-Stunden-Rhythmus) (G47.2; F51.2) 99

3.4.5. Circadiane Rhythmusstörung bei Jet lag (G47.2; F51.2) 101

3.4.6. Circadiane Rhythmusstörung bei Schichtarbeit (G47.2; F51.2) 102

3.4.7. Störung des circadianen Rhythmus aufgrund einer anderen Erkrankung (G47.2 + Grunderkrankung) 103

3.4.8. Substanzbedingte Störungen des circadianen Rhythmus (G47.2 + ggf. Krankheiten Appendix B, 3.10.) 103

3.4.9. Andere Störungen des circadianen Rhythmus (G47.2; F51.2) 103

3.5. Parasomnien 103

3.5.1. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen) aus dem NREM-Schlaf 104

3.5.1.1. Schlaftrunkenheit (G47.8; F51.8) 104

3.5.1.2. Schlafwandeln (F51.3) 105

3.5.1.3. Pavor nocturnus (F51.4) 107

3.5.2. REM-Schlaf-gebundene Parasomnien 108

3.5.2.1. REM-Schlaf-Verhaltensstörung (G47.8) (einschließlich Parasomnie-Overlap und Status dissoziatus) 108

3.5.2.2. Rezidivierende isolierte Schlafparalyse (G47.8) 110

3.5.2.3. Nächtliche Alpträume (F51.5) 111

3.5.3. Andere Parasomnien (keine eindeutige REM- oder NREM-Zuordnung) 112

3.5.3.1. Schlafbezogene dissoziative Störung (F51.8; F54.x) 112

3.5.3.2. Schlafbezogene Enuresis (F98.0; R33.8) 113

3.5.3.3. Nächtliches Stöhnen (Katathrenie) (F51.8; G47.8) 115

3.5.3.4. Exploding-Head-Syndrom (F51.8; G47.8) 115

3.5.3.5. Schlafbezogene Halluzinationen (F51.8; G47.8) 116

3.5.3.6. Schlafbezogene Ess-Störung (F51.8; G47.8) 117

3.5.3.7. Nicht näher bezeichnete Parasomnie (F51.9; G47.9) 118

3.5.3.8. Parasomnie durch Medikamente oder Substanzen (G47.8 + ggf. Krankheiten Appendix B, 3.10.) 118

3.5.3.9. Parasomnie durch körperliche Erkrankung (G47.8 + Grunderkrankung) 118

3.6. Schlafbezogene Bewegungsstörungen 119

3.6.1. Restless-Legs-Syndrom (G25.81) 119

3.6.2. Periodische Bewegungsstörung der Gliedmaßen im Schlaf (G25.80) 124

3.6.3. Nächtliche Muskelkrämpfe (R25.2; G47.8) 128

3.6.4. Bruxismus (F45.8; G47.8) 129

3.6.5. Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörung (G47.8; R25.0; F98.4 mit Beginn in der Kindheit) 130

3.6.6. Schlafbezogene Bewegungsstörung, nicht spezifiziert (G25.9; G47.9) 131

3.6.7. Schlafbezogene Bewegungsstörung durch Medikamente oder andere Substanzen (G47.8 + ggf. Krankheiten Appendix B, 3.10.) 131

3.6.8. Schlafbezogene Bewegungsstörung im Rahmen einer anderen körperlichen Erkrankung (G47.8 + Grunderkrankung) 132

3.7. Isolierte Symptome, Normvarianten, ungelöste Fragen 132

3.7.1. Langschläfer 132

3.7.2. Kurzschläfer 133

3.7.3. Schnarchen (R06.5) 135

3.7.4. Sprechen im Schlaf (G47.8; F51.8) 136

3.7.5. Einschlafzuckungen (G25.3) 137

3.7.6. Gutartiger Schlafmyoklonus des Kindesalters (G25.3) 138

3.7.7. Hypnagoger Fußtremor und alternierende Beinmuskulatur-Aktivierung (G25.8) 139

3.7.8. Propriospinaler Myoklonus bei Schlafbeginn (G25.3) 140

3.7.9. Exzessiv fragmentarischer Myoklonus (G25.3) 141

3.8. Andere Schlafstörungen 142

3.8.1. Andere organische Schlafstörungen (G47.9) 142

3.8.2. Andere Schlafstörungen nicht substanzbedingt oder organischen Ursprungs (G47.9) 143

3.8.3. Umgebungsbedingte Schlafstörungen (G47.8) 143

3.9. Appendix A 144

3.9.1. Fatale familiäre Insomnie (FFI; G47.8) 144

3.9.2. Fibromyalgie (G47.8; M79.70) 145

3.9.3. Schlafgebundene Epilepsie (G40.0 bis G40.3; G47.8) 147

3.9.4. Schlafassoziierte Kopfschmerzen (G44.8; G47.8) 149

3.9.5. Gastroösophagealer Reflux im Schlaf (K21.0; K21.9 + G47.8) 150

3.9.6. Koronararterielle Ischämie im Schlaf (I20.1; I20.8 + G47.8) 152

3.9.7. Abnormes Schlucken, Erstickungsgefühle (“choking”) und Laryngospasmus im Schlaf (J38.5 + G47.8) 153

3.10. Appendix B 155

3.10.1. Affektive Störungen, Gemütserkrankungen (ICD 10 F3.x + F51.0) 155

3.10.1.1. Majore depressive Episode (F32.x; F33.x + F51.0) 156

3.10.1.2. Manische Episode (F30.x; F31.x + F51.0) 158

3.10.1.3. Gemischte Episode einer bipolaren Störung (F31.6 + F51.0) 159

3.10.1.4. Hypomane Episode (F30.0; F31.0 + F51.0) 160

3.10.1.5. Majore depressive Erkrankung (F32.x; F33.x + F51.0) 162

3.10.1.6. Chronifizierte Depression; Dysthymie (F34.1 + F51.0) 164

3.10.1.7. Bipolar I-Störung (F34.1 + F51.0) 165

3.10.1.8. Bipolar II-Störung (F34.1 + F51.0) 166

3.10.2. Angsterkrankungen (F41.x) 167

3.10.2.1. Panikstörung (mit oder ohne Agoraphobie; F41.01; F41.00 + F51.0) 168

3.10.2.2. Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1 + F51.0) 169

3.10.2.3. Akute Belastungsstörung (F43.0 + F51.0) 172

3.10.2.4. Generalisierte Angststörung (F41.1 + F51.0) mit Überängstlichkeit in der Kindheit (F93.0 + F51.0) 173

3.10.3. Somatoforme Störungen 174

3.10.3.1. Somatisierungsstörungen (F45.x + F51.0) 174

3.10.3.2. Hypochondrische Störung (F45.2 + F51.0) 176

3.10.4. Schizophrenie und andere psychotische Störungen (F20.x + F51.0) 177

3.10.4.1. Schizophrene Psychosen (F20.x + F51.0) 178

3.10.5. Störungen, die gewöhnlich im Kleinkindalter, in der Kindheit oder Adoleszenz diagnostiziert werden (F70.x-F90.x + F51.0) 180

3.10.5.1. Geistige Behinderung (F70-F79 180

3.10.6. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84.x + F51.0) 182

3.10.6.1. Autistische Störung (F84.0 + F51.0) 182

3.10.6.2. Asperger-Störung (F84.5 + F51.0) 184

3.10.6.3. Rett-Störung (F84.5) 185

3.10.7. Störungen der Aufmerksamkeit, der Aktivität und des Sozialverhaltens (F9) 186

3.10.7.1. Aufmerksamkeits-Defizit/Hyperkinetische Störung (F90.x + F51.0) 186

3.10.8. Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60.x + F51.0) 189

3.10.8.1. Persönlichkeitsstörungen (F60.0 + F51.0) 189

4. Diagnostische Methoden bei Schlafstörungen 192

4.1. Anamneseerhebung 192

4.1.1. Allgemeine Schlafanamnese 192

4.1.2. Schlafbezogene Fremdanamnese 194

4.1.3. Anamnese von Schläfrigkeit, Müdigkeit und Leistungsvermögen am Tage 194

4.1.4. Allgemeinmedizinische Anamneseerhebung und Untersuchung 198

4.1.5. Psychiatrische Anamneseerhebung und Untersuchung 199

4.1.6. Neurologische Anamneseerhebung und Untersuchung 199

4.1.7. Suchtmittel- und Medikamentenanamnese 199

4.2. Schlafbezogene Fragebogen 205

4.2.1. Das Schlaftagebuch 206

4.2.2. Der Schlaffragebogen VIS-A und VIS-M 206

4.2.3. Der Schlaffragebogen SF-A und SF-B 207

4.2.4. Der Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI) 207

4.2.5. Landecker Inventar für Schlafstörungen (LISST) 207

4.2.6. Fragebogen zur Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen bei Schlafstörungen (FEPS) 208

4.2.7. Fragebogen zu schlafbezogenen Kognitionen FB-SK 208

4.2.8. Fragebogen zum RLS 209

4.3. Langzeit-EEG 209

4.4. Langzeit-EKG 209

4.5. Aktigraphie 209

4.6. Ambulante Stufendiagnostik 210

4.6.1. Screeninguntersuchungen bei schlafbezogenen Atmungsstörungen 211

4.6.2. Screeninguntersuchungen bei Periodischen Bewegungsstörungen im Schlaf 212

4.7. Polysomnographie 213

4.7.1. Qualitätskriterien der Polysomnographie 213

4.7.1.1. Strukturqualität der Polysomnographie 213

4.7.1.2. Prozessqualität der Polysomnographie 214

4.7.2. Standardparameter der Polysomnographie 215

4.7.3. Auswertungsparameter der Polysomnographie 219

4.7.3.1. Phänomenologie und Klassifikation von Weckreaktionen 222

4.7.4. Die Polysomnographie bei insomnischen Störungen 224

4.7.5. Die Polysomnographie bei Periodischen Bewegungen der Gliedmaßen im Schlaf und beim Restless-Legs-Syndrom 225

4.7.6. Die Polysomnographie bei schlafbezogenen Atmungsstörungen 229

4.8. Untersuchung schläfrigkeits- und müdigkeitsbezogener Einschränkungen am Tage 236

4.8.1. Ursachen von Tagesschläfrigkeit 239

4.8.1.1. Körperliche Erkrankungen und Schlafstörungen 239

4.8.1.2. Situative Einflussgrößen 239

4.8.1.3. Circadiane Phasenlage 240

4.8.2. Ursachen von Müdigkeit 240

4.8.3. Diagnostik der Tagesschläfrigkeit 241

4.8.3.1. Die Anamnese der Tagesschläfrigkeit 241

4.8.3.2. Diagnostische Instrumentarien Tagesschläfrigkeit 242

4.8.3.2.1. Rahmenbedingungen bei der Diagnostik der Tagesschläfrigkeit 243

4.8.3.2.2. Diagnostische Verfahren zentralnervöse Aktivierung 243

4.8.3.2.3. Vigilanz 251

4.8.3.2.4. Selektive Aufmerksamkeit 253

4.8.3.2.5. Geteilte Aufmerksamkeit 253

4.8.3.3. Subjektive Verfahren zur Beurteilung schläfrigkeitsbezogener Prozesse 254

4.8.3.3.1. Die Stanford Sleepiness Scale 254

4.8.3.3.2. Die Epworth Sleepiness Scale 254

4.8.3.3.3. Das Landecker Inventar für Schlafstörungen (LISST) 255

4.8.4. Gutachterliche Aspekte bei Schlafstörungen 255

4.8.4.1. Rentenrecht 257

4.8.4.2. Soziales Entschädigungsrecht (GdB/MdE) 257

4.8.4.3. Verkehrssicherheit 258

4.8.4.4. Methodik zur Beurteilung von BU/EU, GdB/MdE und Fahrtauglichkeit 260

5. Therapeutische Maßnahmen bei Schlafstörungen 264

5.1. Behandlung insomnischer Störungen 265

5.1.1. Multimodale Therapieansätze 265

5.1.2. Psychotherapeutische und verhaltensmedizinische Therapie der Insomnie 266

5.1.2.1. Aufklärung 266

5.1.2.2. Schlafhygiene 266

5.1.2.3. Entspannungsverfahren und Fantasiereisen 267

5.1.2.4. Stimuluskontrolle 268

5.1.2.5. Schlafrestriktion 269

5.1.2.6. Paradoxe Intention 269

5.1.2.7. Gedankenstopp-Technik 269

5.1.2.8. Andere psychotherapeutische Interventionen 270

5.1.2.9. Verhaltenstherapeutisch orientierte Schlafgruppen 270

5.1.2.10. Lichttherapie 272

5.1.3. Medikamentöse Ansätze 272

5.1.3.1. Historie 273

5.1.3.2. Der GABAA-/BZD-Rezeptor als Ort der Hypnotika-Wirkung 273

5.1.3.3. Moderne Schlafmedikation 276

5.1.3.4. Anwendungsdauer 277

5.1.3.5. Medikamentöse Behandlungsstrategien mit BZRA 279

5.1.3.6. Benzodiazepin-Gewöhnung und -Abhängigkeit 279

5.1.3.7. Sekundäre Schlafmittel 282

5.1.3.8. Frei verkäufliche Hypnotika (OTC-Präparate) 283

5.1.3.9. Die Behandlung der Insomnie mit L-Tryptophan 284

5.1.3.10. Die Behandlung der Insomnie mit Melatonin 285

5.1.4. Die medikamentöse Behandlung der Insomnie im Alter 285

5.1.5. Behandlung der Narkolepsie und anderer Hypersomnien 288

5.1.5.1. Verhaltensmedizinische Maßnahmen 288

5.1.5.2. Medikamentöse Therapie 288

5.1.5.2.1. NREM-assoziierte Symptome (Tagesschläfrigkeit, automatisches Verhalten) 289

5.1.5.2.2. REM-assoziierte Symptome (Kataplexien, Schlaflähmung, hypnagoge/hypnopompe Halluzinationen) 292

5.1.5.2.3. Beeinträchtigter Nachtschlaf 294

5.2. Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen 294

5.2.1. Verhaltensmedizinische oder konservative Maßnahmen 295

5.2.2. Medikamentöse Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen 296

5.2.3. Intraorale Methoden 296

5.2.3.1. Unterkiefervorverlagernde Maßnahmen 297

5.2.3.2. Maßnahmen, welche die Lage der Zunge und des Zungengrundes beeinflussen 297

5.2.3.2.1. Zungenretainer 297

5.2.3.2.2. Zungenextensor 297

5.2.4. HNO-ärztliche/operative Maßnahmen 297

5.2.4.1. Operationen am weichen Gaumen 298

5.2.4.1.1. Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) 298

5.2.4.1.2. Laserassistierte Varianten der UPPP 299

5.2.4.1.3. Radiofrequenzchirurgie 299

5.2.4.1.4. Uvulaflap 299

5.2.4.1.5. Uvulakappung 299

5.2.4.1.6. Transpalatal advancement pharyngoplasty (TAP) 300

5.2.4.1.7. Palatal implants / Weichgaumenimplantate 300

5.2.4.1.8. Cautery assisted palatal stiffening operation (CAPSO) 300

5.2.4.1.9. Injection snoreplasty 300

5.2.4.2. Weitere Operationen zur Beseitigung stenosierender Prozesse der oberen Atemwege 300

5.2.4.2.1. Tonsillektomie/Tonsillotomie 300

5.2.4.2.2. Septumplastik und andere Operationen im Bereich der Nase 300

5.2.4.2.3. Radiofrequenzchirurgie des Zungengrundes 300

5.2.4.2.4. Teilresektionen des Zungengrundes 301

5.2.4.2.5. Zungenligatur 301

5.2.4.2.6. Hyoidsuspension/Hyoidothyreopexie 301

5.2.4.2.7. Eingriffe am Larynx 301

5.2.4.2.8. Tracheotomie 301

5.2.4.3. Kieferchirurgische Verfahren 301

5.2.4.3.1. Genioglossus-Advancement 301

5.2.4.3.2. Maxillo-mandibuläre Umstellungs-Osteotomie (MMO) 301

5.2.4.3.3. Distraktionsosteogenese (DOG) 302

5.2.4.4. Multilevel-Chirurgie 302

5.2.5. Nächtliche Ventilationstherapie 302

5.2.5.1. Kontinuierliche Überdruckbeatmung (nCPAP) 304

5.2.5.1.1. Automatische nCPAP-Therapie 304

5.2.5.2. Bilevel-Therapie 305

5.2.5.2.1. C-Flex-Therapie 305

5.2.5.3. Initiale Druckeinstellung im Schlaflabor 306

5.2.5.4. Patientencompliance und Nebenwirkungen bei der nasalen Überdruckbeatmung 307

5.2.6. Therapieevaluation 307

5.2.6.1. Erfolgsindikatoren (Nacht) 308

5.2.6.2. Erfolgsindikatoren (Tag) 308

5.3. Pharmakotherapie des Restless-Legs-Syndroms (RLS) 308

6. Abkürzungen 314

7. Glossar 318

8. Anhang 338

8.1. Tabelle der Krankheitsbezeichnungen 338

8.2. Weiterführende Literatur 343

8.3. Fragebogen 344

Index 360



DE